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2023国家医保飞检已经进入最后阶段，飞检尚未结束的地区正加紧推进工作
，部分地区启动整改工作。

1、全国飞检进入倒计时

近日
，国家医疗保障基金飞行检查湖南省启动会在邵阳市召开。飞行检查组督察员、国家医保局基金监管司监管一处处长袁辉
，飞行检查组组长、福建省医保局党组成员、副局长梁步腾，湖南省医保局党组成员
、副局长张棉长，邵阳市人民政府副市长晏丽君出席会议并讲话，会议由飞检组副组长
、福建省医保局稽查处处长魏丹琦主持
。

11月22日
，河南省医保局组织召开2023年国家医疗保障基金飞行检查反馈问题整改工作推进会
，主要任务是贯彻落实国家医保局有关飞检工作要求
，全面推进飞检反馈问题后续整改落实工作
。

会议要求
，被检机构要立行立改，细化实话整改方案，分类建立整改台账，深入剖析问题成因，逐项研究整改措施。河南省医保局要加强跟踪指导
，对南阳后续整改工作实施“回头看”
，结合本次飞检反馈的问题，建立问题清单
，组织全省定点医药机构和经办机构，开展自查自纠，引导定点医疗机构和经办机构加强精细化管理。

根据相关文件要求，今年飞检的检查范围为2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况
，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度
。

飞检实施时间为今年8-12月，明年1-3月进行飞检总结。国家医保局形成全年飞行检查工作报告
，在征求财政、卫生健康
、中医药等部门意见后，视情况通报检查情况
、曝光典型案例。

一段时间以来
，医保基金监管力度空前，各项监管工作不断落地。

除飞行检查外，医保领域打击欺诈骗保专项整治工作也正在推进中。按照计划
，这项整治工作聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查

、检验、康复理疗等重点领域
，以及重点药品、耗材等，将在12月底完成。

2
、多维监管警戒网拉起
，斩断隐秘利益链条

今年以来，医保监管相关政策相继出台。3月，国家医保局出台部门规章《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》
。5月，国务院办公厅发布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。医保监管的维度、方式渐趋完善
。

12月4日，中国医药企业管理协会、中国非处方药物协会主办、一品红药业股份有限公司协办
、赛柏蓝承办的第42届中国医药产业发展高峰论坛在广州举办
。

会上相关权威专家提到
，骗取医保基金行为具备点多
、面广、链条长、行为隐秘等特点
，某些大案还呈现出产业化、团伙化、专业化特点。

一些案例显示
，有的专门成立医院，医院的上游成立医药公司
，来出具假票据
、假凭证，下一步成立公司“洗钱”
，上下一条龙，非常“专业”地欺诈骗保。

专家指出，在工作层面
，国家建立了六个制度，第一是建立并完善监督检查制度
，管理部门对定点医疗机构
、定点零售药店开展日常检查、专项检查、飞行检查以及其他的一些检查办法；

第二是建立智能监管
、智能审核和监控制度。据了解，平均一天医保产生的信息量达到约18.5亿个
，如此大的工作量，必须要有很严格、强大的信息系统，通过医保基金智能监控知识库
、规则库等信息系统来自动识别医疗服务行为的真实性
、合规性
、合理性。智能监控要做到事前提醒、事中预警、事后审查三个步骤
，发现问题以后及时跟医院去沟通。

第三就是举报奖励制度，举报奖励制度现在是医保检查的重要线索来源，力量非常强大。第四就是信用管理制度
。国家医保局会收集全国各地法院和行政部门对医药企业的处罚结果
，建立医药企业的3个状态：一般、严重、特别严重
。

在合规方面，企业要注意以下几点：第一就是关联交易
，一些企业成立其他的公司
，与完全是自己控股的公司进行关联交易
，推高药品价格；关联交易是很严重的违规行为
，在监管水平提升下，这种行为在监管下已经一目了然。

第二种就是虚假材料，有些公司伪造检验结果，最终造成的是医保基金损失；第三种就是串换药品；第四种是套刷医保卡
，把个人账户的钱套出来作为现金
。

“虽然以上这些监管对象主要是对医院，但从医院延伸出去肯定会涉及到药企
，因为医生骗保或者回扣的积极性最终利益来源还是企业。”相关专家提到。

3、器械招采成医药腐败重灾区
反腐锚点延伸至企业

医保监管的趋严一定程度上反映了医疗卫生领域的整体监管形势。

前述会议中，相关合规管理专家披露了一组数据
，2013年到2021年，医药卫生领域涉腐败案件一共2954件
，其中主要聚集在医疗机构的案件占比高达88%，中等医院占比高达78%
，二级三级医院的合计占比83%，腐败案件主要聚集在招采领域

，其中医疗器械相关案件达到53%，主要问题是商业贿赂、回扣

、骗保等
。

腐败案件集中在关键岗位的前三名是采购办

、药剂科
、财务处，临床科室前三的是骨科、普外科、心内科，腐败案件聚集在关键岗位的机构负责人约占40%-50%，临床科室负责人占35%-40%
，采购科室负责人占10%-15%
。据不完全的统计，截止2023年10月23日，2023年已经有301位医院院长书记落马。

有专家指出，这次医疗反腐带有四个目标：1、清理一批线索2、查处一批案件3、梳理一批关系4、完善一批政策。

今年7月
，国家卫生健康委等10部门召开了全国医药领域腐败问题集中整治工作视频会议
，聚焦医药领域生产、供应、销售、使用、报销等重点环节和“关键少数”
，开展为期1年的全国医药领域腐败问题集中整治工作。

需要注意的是，在“行贿受贿一起查”的要求下，对于药械企业及相关从业者的监管
、违法违规行为的惩处，也在逐渐趋严
。以往扭曲的行业景象正在被重塑
。